재해발생상황보고서

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재해 발생 상황 보고서 ※ 공 사 명 : ※ 작성일자 :

결   재

담 당

과  장

부  장

경영대리인

사  장

`

현  장

현장반장

주민등록번호

생년월일

직종

본 적

학력

년   월   일

부상 또는 재해일시

년  월  일

연락처 (TEL)

미혼, 기혼, 부, 모, 처,  자(  ),녀(  ), 기타

일당(월)액

평균임금

주민등록번호

직  종

연 락 처

상 해 정 도

상해 부위

치    료 예상 기간

통  원

치료비 추정액

산재처리

가, 불가, 장해정도, 공상

합의 금액 (회사실부담금)

첨부서류 (사 본)

□ 재해원인분석 및 방지대책서  □ 관리감독자 진술 및 대책서  □ 재해자 (가해자) 진술서      □ 목격자 진술서  □ 재해발생 상황도 및 조직도      □ 초진 소견서  □ 재해발생 보고 지연사유서

산 출 내 역

안전관리자

직  급

성  명

<인>

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