재해발생보고서

재해발생보고서

재 해 발 생 보 고 서

1. 개 요 :

재해유발자

성 별

남 여

연령(만)

세

직업분류

근속기간

년 월

동업종 경력

년 월

소속부서

학 력

재해일자

년 월 일 시 분( 요일)

재 해 자

재해정도

2. 재해경위 :

3. 원인 및 결과 :

관리적 요인

직접 원인

기 인 물

발생형태

상해부위

상해종류

4. 조사 및 결과 :

치료만기

조 사 자

안전관리자

양식 603-4(0)

(주)강하넷 (www.kangha.net)

A4(210×297)㎜