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보상금 및 배상금 지급신청서
신 청 인 | 본 적 | |||
주 소 | ||||
성 명 | (한 자) | 주민등록번호 | ||
소속부서 | 직 급 | |||
사 고 개 요 | 발생일시 | |||
발생장소 | ||||
사고경위 | * 별첨할 수 있음 | |||
보상 및 배상신청 내역 및 금액 | ||||
기 타 참 고 사 항 | * 별첨할 수 있음 | |||
년 월 일
신 청 인 :
○ ○ 주식회사 보상․배상위원회 귀중
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