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소청심사 청구서

1. 사 건 :

2. 소청인 성 명 : (한자) 전화번호 : - - 소 속 : 직 급 :

주 소 : 시 구 동 소재 (우편번호) -

주민등록번호 : - (연령 세)

3. 소청인 대리인 :

4. 피소청인 :

5. 소청의 취지 :

6. 소청이유

-

7. 입증자료

-

위와 같이 청구합니다.

년 월 일

위 청구인 (인)

중앙인사위원회 소청심사위원회 위원장 귀하