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생산물배상책임보험 매출액확인서
동부화재해상보험주식회사 귀중
TO: DONGBU INSURANCE CO., LTD.
Ⅰ. 보험계약자에 대한 사항
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상 호 (성명) |
한글 |
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주민(법인)번호 |
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영문 |
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사업자등록번호 |
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주 소 |
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☎ |
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업 종 |
□ 제조업 □ 도매업 □ 소매업 □ 수입/수출업 □ 기타 |
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사업영위 년수 |
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Web site 주소 |
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사업의 내용 |
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Ⅱ. 보험가입대상(생산물) 내역
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제 품 명 |
용 도 |
제조년수 |
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Ⅲ. 가입 생산물의 연간매출액
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생산물명 |
전년도(확정) |
금년도(예상) |
총매출액에 대한 비율 |
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판매량 |
매출액 |
판매량 |
매출액 |
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Ⅷ. 귀사에서 원하시는 보험가입조건에 대하여 기재하여 주시기 바랍니다.
<일반 생산물>
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구 분 |
1사고당(청구당) |
연간보상총액 |
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대인대물일괄(CSL) |
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공제금액 |
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<음식물>
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구 분 |
1인당 |
연간보상총액 |
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대인 |
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공제금액 |
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본 확인서의 모든 기재사항이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
201 년 월 일
보험계약자(작성자) (인)
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