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(강하넷)
| 재해 발생 상황 보고서 ※ 공 사 명 : ※ 작성일자 : |
결 재 |
담 당 | 과 장 | 부 장 | 경영대리인 | 사 장 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ` | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 현 장 | 현장반장 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주민등록번호 | 생년월일 | 직종 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본 적 | 학력 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | 부상 또는 재해일시 |
년 월 일 | 연락처 (TEL) |
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| 미혼, 기혼, 부, 모, 처, 자( ),녀( ), 기타 |
일당(월)액 | 평균임금 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주민등록번호 | 직 종 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 연 락 처 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 상 해 정 도 | 상해 부위 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 치 료 예상 기간 |
|
통 원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 치료비 추정액 | 산재처리 | 가, 불가, 장해정도, 공상 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 합의 금액 (회사실부담금) |
첨부서류 (사 본) |
□ 재해원인분석 및 방지대책서 □ 관리감독자 진술 및 대책서 □ 재해자 (가해자) 진술서 □ 목격자 진술서 □ 재해발생 상황도 및 조직도 □ 초진 소견서 □ 재해발생 보고 지연사유서 |
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| 산 출 내 역 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
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| 안전관리자 | 직 급 | 성 명 | <인> | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| F-803-4 (주)강하넷 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Email : kangha@daum.net
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