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성            명 분  만  형  태□ 자연
출산(예정)일 수술예정일자□ 제왕=예정일:
주            소   
전화번호(집) 가까운전철역 
(휴대폰-산모) 실  제  나  이 
(휴대폰-남편) 서비스   유형 
(휴대폰-기타) 이메일   주소 
초산,경산여부 유축기필요여부 
가족추가여부   
예  약  금  액 입금자   성명 
유축기   비용□ 3만원  
입  금  합  계 입금   확인액 
    
모유수유강조여부 분만교실등 참여여부 
산모추가요구사항   
    
참  고  사  항예약금과 잔금결재방법 안내  
 통장번호 안내  
 입금한후 게시판에 글 또는 전화  
 남편 마사지 필요 - 출산전, 직후 물수건  
 출산하러 가실때 (입주의 경우는 진통이 오면) 게시판에 글 또는 전화  
 의학상담전화  
    
한약서비스 이용   
한약서비스 비용  
    
서비스 게시일자   
서비스 종료일자   
담당도우미 선생님   
조리기구 이상여부 조리기구 청결상태 
    
고객만족도 - 1주차   
2주차 ;   
3주차 ;   
4주차 ;   
    
    
    
    
    
    
    
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