고 객 카 드 예약일 :
출산예정일(출산일) : 분만형태: 자연, 제왕 (수술예정일: )
성명 : 가까운 전철역 :
주소 : 실제 나이 :
전화번호 : 집)
휴대폰) 산모- 남편- 기타-
이메일 주소 : @ .( net, co.kr, com, )
서비스 유형 :
초산, 경산 여부 : 가족 추가 여부 :
유축기 필요여부 :
예약금액 : (+ 유축기비용 3만원) 입금자 성명 :
합계 원
모유수유 강조여부 : 분만교실등 참여여부 :
좀더 신경써야 할 부분이 있다면 :
참고: 예약금과 잔금 결제방법 안내, 통장 번호 안내, 의학상담 전화
입금한후 게시판에 글 또는 전화, 남편마사지 필요 – 출산전, 직후 물수건
출산하러 가실 때( 입주의 경우는 진통이 오면 ) 게시판에 글 또는 전화
입금 확인액 : 한약 서비스 이용여부와 한약비용 확인액 :
서비스 개시일 : 서비스 종료일 :
담당 연결 도우미 선생님 :
지급(수신)된 산후조리 기구의 이상여부 및 청결여부등 :
서비스 개시후 전화 체크 여부 : 서비스 개시 1주차 –
서비스 개시 3주차 –
담당 도우미 최종 평가 :